2025年7月19日，由北京中西医结合学会举办的《医学月月谈（第7期）——间质性肺病的临床检验》于线下（福州）线上同步举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任、北京大学航天中心医院肾内科主任医师特聘教授、解放军总医院及南开大学医学院博士生导师谢院生教授担任大会主席，福州大学附属省立医院谢宝松教授担任大会执行主席，福州大学附属省立医院高飞教授、福州大学附属省立医院姚秀娟教授、厦门大学附属第一医院宣景秀教授作为讲课嘉宾，福建中医药大学附属第二人民医院赖国祥教授、福建省福州肺科医院陈晓红教授、厦门医学院附属第二医院左翠云教授、福州大学附属省立医院吴建满教授作为本次大会的讨论嘉宾。

致辞嘉宾谢院生教授

       谢教授代表北京中西医结合学会肾脏病专业委员会、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心以及一味书院对各位专家、各位同仁及各位朋友参加第7期“医学月月谈”的学术交流活动表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

       谢教授简单介绍了“医学月月谈”的前身“肾病月月坛”的历史，“肾病月月坛”是在疫情防控期间开展的线上学术交流活动，以肾脏病或系统性疾病肾损害的诊治为主，每期一个主题，形式和内容都很受欢迎。为了让更多的人受益，升级为“医学月月谈”。“医学月月谈”是一个以临床需求为导向，以解决临床问题为目的，线下和线上相结合的医学交流活动。本期医学月月谈的主题是间质性肺病的临床检验，非常荣幸的邀请到在间质性肺病领域非常著名的谢宝松教授作为本期的执行主席，相信本期月月谈将在谢教授的引导下，在各位专家们的大力支持下，取得圆满成功。

致辞嘉宾谢宝松教授

       衷心感谢大会主席谢院生教授为我们搭建这一高水平的学术交流平台。本次会议我们荣幸地邀请到临床、检验、影像学等多领域的专家学者，共同围绕间质性肺病的临床检验与诊疗这一主题展开深入的学术讲座与研讨。

       今日的会议汇聚了呼吸科、风湿免疫科、检验科和影像科等多学科专家，这种多学科协作（MDT）的模式具有重要的学术价值。此前，我们在结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）的MDT讨论中已取得显著成效。通过多学科专家的深入交流，能够从不同专业视角出发，对特定议题进行全方位剖析，从而形成更清晰的诊疗共识。

       对于间质性肺病这类复杂疾病而言，多学科专题研讨的模式极具推广意义。在此，我预祝本次会议圆满成功！

演讲嘉宾高飞教授

讲题：CTD-ILD的临床诊治进展

结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）的临床诊治重在早期识别、规范筛查与综合评估

       高飞教授基于多篇高质量文献、综述及指南结合临床实战经验，系统阐述了CTD-IL的最新临床诊治进展。高教授首先介绍了CTD-ILD的流行病学特点，不同CTD之间ILD患病率差异显著，其中系统性硬化症（SSc）、特发性炎性肌病（IIM）和混合性结缔组织病（MCTD）患者合并ILD比例较高（分别为47%、41%、56%）。多种自身抗体阳性和高炎症标志物是CTD-ILD发生的危险因素。

       高教授强调早期诊断及建立规范监测方案的重要性，需结合患者临床特征、肺部高分辨率CT（HRCT）、肺功能及实验室检查进行综合判断。肺功能的动态监测具有重要临床价值，FVC%绝对值下降≥10%或校正血红蛋白后DLCO%绝对值下降≥10%是识别进行性肺纤维化（PPF）的关键指标。上海仁济叶霜教授团队研究证实，MDA5+DM-ILD患者基线FVC可预测6个月死亡风险。HRCT作为诊断金标准，可发现早期隐匿起病的ILD，识别寻常型间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和弥漫性肺泡损伤（DAD）等类型，对治疗及预后判断至关重要。此外，CTD的特定自身抗体（如SSc的抗Scl-70抗体，RA的高滴度RF/CCP，IIM的抗合成酶抗体、抗MDA5抗体）和特征性临床表现，对判断合并ILD风险具有提示作用。

       MDA5+DM-ILD因其异质性，部分患者易进展为快速进展型ILD（RP-ILD），预后极差，死亡率高，受临床高度重视。近年来，众多模型用于患者风险分层，FLAIR模型（血清铁蛋白、LDH 、抗MDA5抗体、HRCT评分、RP-ILD）预测患者死亡风险、CROSS模型（CRP、抗Ro52抗体、性别、病程）预测患者RP-ILD发生风险，一项大型的中国MDA5-DM患者队列研究中发现，严重淋巴细胞减少的亚组（淋巴细胞计数＜550 cells/μL )表现为皮肤溃疡， RP-ILD发生率高，预后差。抗MDA5抗体作为该病的重要生物标志物，抗MDA5抗体滴度与疾病活动相关，持续高水平或治疗后不下降的患者预后差、死亡率高。鉴于其复杂性，单一指标不足，需结合临床和多指标综合评估。

       高教授解读了2023年ACR/CHEST联合发布的CTD-ILD诊疗指南重点内容。指南明确了进行肺功能和HRCT筛查/监测的目标人群、频率及条件。高教授呼吁风湿科医生提高对肺功能监测的重视与应用。在治疗策略上，指南推荐依据不同CTD类型选择免疫调节方案，对于一线治疗后仍进展的患者，指南建议添加或转换治疗，包括加用抗纤维化药物（尼达尼布或吡非尼酮），持续进展者评估肺移植。指南对RP-ILD或高度疑诊抗MDA5抗体阳性重症患者推荐以糖皮质激素为主的三联方案，但三联方案并非普适，个体化治疗至关重要。

       除核心药物治疗外，综合管理的同样重要，包括运动康复、姑息治疗、物理疗法、严格戒烟、氧疗、药物干预（胃食管反流管理、PJP预防、促胃动力药）及疫苗接种等。此外，高教授特别强调建立呼吸科、风湿科和影像科等多学科协作（MDT）诊疗模式，通过优化流程、科学用药，提高诊断准确性及个体化治疗水平，最终改善患者长期预后。

       综上总结，CTD-ILD临床管理需全面评估基础疾病、ILD严重程度、进展速度及治疗反应。在遵循指南原则下，灵活制定个体化药物方案是改善预后关键，而MDT模式是提升整体诊疗水平的根本保障。

演讲嘉宾姚秀娟教授

讲题：抗MDA5抗体阳性皮肌炎

抗MDA5抗体阳性皮肌炎—预后最差皮肌炎亚型，抗体筛查与监测是关键

       姚秀娟教授作为呼吸科专家，结合自身临床实践为我们详细讲解了抗MDA5抗体阳性皮肌炎的发病机制、临床特征、诊断标准、以及抗MDA5抗体的临床价值等。抗MDA5阳性皮肌炎是特发性炎性肌病亚型之一，伴典型皮损（向阳疹、Gottron疹、皮肤溃疡）、近端肌无力及突出的肺部受累。文献报道，不论是在儿童还是成人患者中，抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者合并ILD的概率均较高，尤其是高致死性RPILD的发生，是特发性炎性肌病中预后最差的亚型，一年生存率约为79.5%，五年生存率约为58.5%。姚教授重点强调，抗MDA5抗体阳性皮肌炎发病后六个月极为关键，是发生RPILD和死亡的“重灾区”，应重视抗MDA5抗体的早期筛查，早期诊断、积极干预是改善患者预后的关键。

       姚教授还与我们分享了三个临床案例，提示我们即使抗MDA5抗体弱阳性或无典型皮疹，病情也可能会非常严重，且与抗Ro52抗体共阳会显著增加病死率。最后，姚教授指出，诊断阶段，抗MDA5抗体检测有助于减少有创性检查对患者的损伤，且2023年国内MDA5-DM共识指出，无其他原因可解释的ILD如果抗MDA5抗体阳性则可考虑为MDA5-DM的诊断。在评估疾病活动度方面，动态监测抗MDA5抗体水平有助于评估病情变化、治疗反应和预测复发。此外，抗MDA5抗体与RP-ILD发生、急性死亡相关，治疗前高水平抗MDA5抗体可能预示着较差的预后，有助于提前预测疾病轨迹。国内外共识也强调应重视抗MDA5抗体的筛查和诊疗过程中对该抗体水平的动态监测。

演讲嘉宾宣景秀教授

讲题：Biomarkers in IPAF/CTD-ILD

抗Ro52抗体在不同疾病中有不同表现，是自身免疫性疾病独立的生物标志物，也预示间质性肺病（ILD）的快速进展和预后不良

       宣教授结合自身实验室的研究，分享了具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）/结缔组织病间质性肺炎（CTD-ILD）介绍、IPAF/CTD-ILD生物标志物、IPAF/CTD-ILD中的自身抗体、IPAF/CTD-ILD中抗Ro52抗体、Ro52与它的自身抗体等内容。

       IPAF/CTD-ILD是一种多因素导致的疾病，早期炎症和纤维化的相互作用主要参与其发病过程：促纤维化介质招募并激活成纤维细胞，然后分化为肌成纤维细胞；肌成纤维细胞分泌过多的ECM，导致组织硬度增加和肺泡组织功能丧失；组织硬度增加在前馈循环中进一步驱动成纤维细胞激活，导致自我维持的进行性肺纤维化。

       在生物标志物方面，宣教授指出，临床上常见的IPAF/CTD-ILD指标包括主要表达在损伤的II型肺泡上皮细胞上的高分子糖蛋白KL-6，主要由II型肺泡上皮细胞产生、参与肺泡表面炎症表面活性蛋白SP-A和SP-D以及趋化因子CCL2、CXCL9等。这些生物标志物的出现还提示疾病的纤维化进展。宣教授特别提到NGS的作用，指出某些细菌的阳性同样预示肺部纤维化。

       在自身抗体方面，ANA相关自身抗体、类风湿关节炎相关自身抗体、肌炎特异性自身抗体与IPAF/CTD-ILD也有很高的相关性。宣教授进一步指出，临床上抗Ro52抗体高频出现，Ro52和其他自身抗体联合是某些自身免疫性疾病的特异性检测指标：抗Ro52抗体与ILD进展高度相关，可以预测预后不良；抗Ro52和抗Jo-1预示更严重的肌炎和关节损伤及肿瘤风险；SSc中抗Ro52抗体阳性同样预示肺部纤维化和预后不良；抗Ro52抗体还能够更早预测卵巢癌的复发。

       随着对Ro52认识的加深，其被认为是一种干扰素刺激基因，并被重新命名为TRIM21。该基因缺失会导致I型干扰素异常活化，从而诱发自身免疫病。宣老师进一步分享了Ro52表位的研究工作：Ro52的主要自身表位位于AA169-291；AA16-123的锌指环中亦有表位，针对该表位的抗体主要出现在狼疮和干燥综合征患者中；靶向AA200-230（P200）表位的抗体主要出现在新生儿狼疮患者和完全房室阻滞的孕妇中。在临床检测上，由于Ro52与La抗原分子量接近，其抗原表位的反应性依赖于不同的检测平台：免疫印记、ELISA、化学发光和固相包被免疫法表现较好，双向免疫扩散和放射性免疫沉淀方法表现较差。宣教授还补充道，抗Ro52抗体在基于Hep-2的IFA检测中缺乏反应性，尚需进一步研究。

【专家观点荟萃】

赖国祥  教授 ：

       早年呼吸科医师通常认为必须依靠开胸病理活检才能确诊ILD，常规支气管镜活检也无法满足。近十年来，以影像学为主导，结合实验室检查，即可对常见ILD进行诊断，这得益于呼吸科一线医师对ILD认识的提高。然而，既往漏诊、误诊现象仍存，说明对ILD认识仍存在短板，需不断深入。此外，目前MDT讨论尚显不足，ILD首诊仍多依赖影像科。

       随着实验室检测技术进步和分子机制深入探究，也为ILD诊疗提供了新思路。过去确诊CTD-ILD后，首选糖皮质激素，再联合抗纤维化药物（如吡非尼酮、尼达尼布），很少大胆使用免疫抑制剂。2023年ACR最新指南提出免疫抑制剂可作为一线选择，这基于对CTD-ILD病理生理机制的深入认识。姚主任报告中指出，抗MDA5抗体与抗Ro52抗体“狼狈为奸”，导致疾病进展迅速且预后不良。MDA5是胞内RNA病毒感受器，结合病毒RNA启动Ⅰ型干扰素抗病毒反应。抗MDA5抗体与抗原结合，持续激活Ⅰ型干扰素通路，引发过度自身免疫反应，最终导致血管和肺组织损伤。抗Ro52抗体也与Ⅰ型干扰素通路相关，两者协同持续激活Ⅰ型干扰素通路，加重自身免疫反应及ILD进展。因此，抗MDA5抗体与抗Ro52抗体是CTD-ILD急性加重的重要标志物，其检测对判断疾病进展、及时启动激素联合免疫抑制或生物制剂至关重要。

       赖教授最后指出，随着呼吸科对ILD重视度提高和病例增加，影像报告常直接提示“间质性改变/肺炎”。但部分实为慢阻肺伴炎症后纤维化或肺大泡间隔增厚的患者易被过度诊断为ILD，造成临床困扰。影像科是否存在过度诊断？ILD诊断与治疗的界限应如何把握？值得大家在临床实践中加以关注和深入思考。

陈晓红  教授 ：

       陈教授作为一名呼吸专科医生，基于当前技术、设备的进步、诊疗理念的更新和变迁，对间质性肺疾病的诊疗现状、挑战和未来的发展方向进行了概括性阐述。陈教授介绍道，过去ILD患者分散就诊，诊疗过程不规范，故医院组建了亚专科，使得这类患者的诊疗过程得以规范，管理更为高效。随着近年来变态反应性疾病患者增多，因肺部是易受影响的靶器官之一，使得ILD的诊断和治疗面临诸多挑战。抗MDA5抗体、抗RO-52抗体和KL-6的检测有助于疾病的诊断、鉴别及精准分型。在临床实践中，抗MDA5抗体阳性ILD患者存在RPILD风险，诊疗时需格外关注与谨慎，在相对风险较低的情况下，冷冻肺部活检对疾病的诊断与鉴别诊断、对精准治疗很重要。作为结核病专业的医生，陈教授也提出，结核病与ILD在病灶特征上有相似之处。结核病患者常出现难以吸收的病灶和空洞，是否与ILD关联是未来值得关注的研究方向。

高  飞  教授 ：

       高飞教授围绕风湿免疫病诊疗展开分享，强调临床需以多维度协同为核心，兼顾精准性与个体化，直面疾病诊疗中的挑战。她明确指出，生物制剂无法替代传统免疫抑制剂在风湿病治疗中的作用，临床决策必须紧密结合实验室指标与影像学证据。例如，曾有结缔组织病患者出现自身抗体弱阳性、间质性肺病、发热及乳酸脱氢酶增高等症状，此类病例的诊疗凸显了强化监测的重要性，且激素治疗需保证足量、足疗程，避免因减量过早、过快影响疗效。针对抗 MDA5 阳性皮肌炎，高飞教授分析，这类疾病易合并ILD，其抗体检测对预判临床表型、评估病情严重性、预后转归等具有重要价值，但目前尚无统一规范的治疗方案，临床需探索个体化策略，必要时采用大剂量激素冲击治疗并做好防护措施以改善预后。支气管镜检查和冷冻肺活检对患者的病情监测同样重要，一旦存在临床需要，应及时实施。风湿科诊疗高度依赖实验室检查支持，自身抗体解读等关键环节需依托实验室技术与专业人员协作，为临床决策提供可靠依据；当患者无临床症状但抗体阳性时，在密切监测抗体水平及患者临床状态的基础上，同样需结合临床情况阐释抗体阳性的意义。

左翠云  教授 ：

       左教授谈及免疫抑制剂应用进展、MDA5 阳性病例及其诊疗，强调临床与检验科需紧密交流及 MDT。左教授指出，在免疫抑制剂应用方面，相较于风湿科，呼吸科应用的广度与精准度尚有提升空间，但通过跨领域沟通与深入交流，已取得显著进步。高教授讲解的MDA5 阳性病症临床凶险，前期因漏诊、误诊率高导致死亡率较高，目前临床发现，早识别可有效改善预后，但仍存在诸多挑战。左教授分享了一例典型病例：患者表现为肺炎症状，有田间种菜被虫咬史，伴瘙痒皮疹，初始即确诊为 MDA5 阳性皮肌炎，前期治疗半月后病情明显好转，但最终因年事已高等因素结局不佳。左教授表示，此类病例提示临床需进一步总结经验，优化治疗方案。此外，左教授提及与检验科专家宣景秀教授的交流，强调临床与检验科需加强协作，通过多学科诊疗（MDT）提升诊疗水平，同时提到抗 Ro52 抗体在临床中高频出现的特点，尤其需要在肌炎相关间质性肺病中加之重视。

吴建满  教授 ：

       吴教授风趣幽默地剖析了影像科与呼吸科在肺部疾病诊疗中因专业视角差异可能出现的 “影像误读” 现象，并强调了跨界融合对实现精准诊疗的重要性。他指出，影像科医生需深入了解临床知识，才能更精准地解读影像并做好疾病鉴别；同时，肺部影像表现（如网格、条索状改变等）需结合患者基础疾病、年龄等背景综合判断，以避免过度诊断；此外，俯卧位扫描、规范扫描配合等技术手段可辅助鉴别诊断，减少误判；吴教授所在科室还推行了间质性肺病结构化报告模板，助力诊疗规范化。

【专家讨论】

Q1：赖国祥教授提问

既往 ILD 漏诊较多，如今影像检查普及后，不少患者的影像报告提示肺间质性肺炎或肺间质性改变，但部分实为慢阻肺炎症后的纤维化条索或肺大疱所致的肺间隔增厚。这种情况下影像是否存在过度诊断？这一问题带来临床困扰，如这类患者是否需要进行肺间质纤维化的诊断与治疗？

吴建满教授回复：

       影像存在过度诊断的可能性，需结合患者基础疾病背景综合判断。若患者有肺气肿、肺大疱等基础疾病，其影像中出现的网格多为粗网格（由纤维间隔增厚所致），与典型间质性肺病的细网格不同。对于胸膜下出现的淡磨玻璃影及条索状改变，需区分是否为坠积效应，可通过俯卧位扫描鉴别，若俯卧位改变消失则为坠积效应，若未消失则需进一步评估；此外，对于间质性肺炎患者复查时，需注意观察前后两次扫描患者的呼吸时相是否相同，如果扫描时患者吸气不足可能导致影像误判为病情进展，需结合临床或请影像科医生复查确认。人群差异也需关注，年轻女性若突然出现无胸腔积液的双肺斑片、条片实变影或磨玻璃密度影，排除感染后，需警惕为间质性肺炎，注意是否为CTD-ILD；而老年人非对称性、偶发的条索状改变，多与慢性炎症相关，并不是是间质性病变。因此，临床过程中对间质性肺炎的诊断应该谨慎、并结合患者的临床特征认真鉴别，避免过度诊断，导致过度治疗。

Q2：高飞教授提问

Ro52 与 Ro60 如何区分？在妇幼保健院的免疫不良妊娠等疾病中，相关抗体（如 Ro52 抗体）阴性是否有临床意义？ 

宣景秀教授回复：

       Ro52 和 Ro60 的检测结果受技术平台、细胞类型及方法学影响显著，存在假阴性可能。例如，Ro52 在 HEp-2 细胞中常检测不出，但若将 Ro52 抗原转染到细胞中，再用血清孵育可呈阳性，这说明 HEp-2 细胞膜或胞质中 Ro52 抗原可能因亲和力低或数量少导致假阴性，且该细胞也不适合 Ro60 检测。早期研究，Ro抗原对uv（紫外光）敏感，紫外光可诱导角质细胞/hela细胞内Ro抗原迁移到细胞膜表面，自身抗原暴露，与相应抗体结合，产生自身免疫应答。Ro60 因对固定剂敏感，而 HEp-2 细胞检测需固定处理，会影响其反应，其最优检测方法为双向免疫扩散和放免沉淀法，像北京协和医院早期用免疫双扩检测 Ro60；若方法学不合适（如用不敏感的技术平台），可能出现假阴性，即抗体阴性未必是真阴性，国外文章审稿时常要求用经典方法再次确认。

Q3：谢宝松教授提问

间质性肺病在病情监测（或预测预后）方面，有什么合适的检验方法？

宣景秀教授回复：

       定性方法不太适合病情监测，定量方法如抗MDA5抗体的化学发光方法等更适合，目前检测技术平台较多且已有进一步的定量方法；同时，任何方法学都可能存在假阴性和假阳性。

Q4：左翠云教授提问

目前研究发现抗MDA5抗体和抗Ro5抗体均与1型干扰素信号通路活化相关。当抗体双阳时，糖皮质激素联合JAK抑制剂是否为基础用药；当 FVC超过50%时，是否可采用激素加托法替布？

高飞教授回复：

       MDA5-DM的发病机制仍不清楚，1 型干扰素信号通路过度激活与其发病相关。临床异质性高，治疗尚无统一标准。对于轻症患者，可单用激素治疗或采用激素联合托法替布治疗；重症患者则需更强化的治疗方案。由于个体差异较大，目前尚无统一的标准剂量，临床中均需结合患者具体情况进行动态监测。需注意托法替布与他克莫司存在药物相互作用（影响CYP3A4酶）， 两者联合使用，他克莫司会增加托法替布的血药浓度，增加药物不良反应，需严格监测药物浓度，谨慎联用。 单个病例的情况不能代表整体的临床特征。治疗中除关注自身抗体结果及滴度，更重要的是需结合临床综合评估（如肺功能、病情活动度等） ，需动态监测患者情况，调整治疗方案。

Q5：左翠云教授提问

MSA 抗体是否很少同时阳性？临床中出现多个抗体同时阳性是否合理？

高飞教授回复：

       MSA 抗体同时阳性的情况较少见，但检测方法和平台会影响结果，质量控制至关重要。不同检测方法的敏感性、特异性存在差异，可能导致结果矛盾。临床中若治疗效果不佳，需考虑抗体检测结果的准确性，必要时更换检测平台复核。

宣景秀教授回复：

       进入院内检验科的产品，需经过多层面验证，其中就包括临床验证。刚刚高教授讲的非常对，若缺乏检验产品完善的质量控制，会对临床诊疗造成极大影响。

Q6：左翠云教授提问

2023 年 ACR 指南中，为何将吗替麦考酚酯的推荐级别提得很高？

高飞教授回复：

       2023 年 ACR 指南中吗替麦考酚酯推荐级别提升，主要因国外针对间质性肺病（ILD）和皮肌炎的循证医学证据充分。而国内虽有丰富临床经验，但缺乏规范的随机对照试验（RCT）数据，难以纳入国际指南；吗替麦考酚酯因国外证据充分被提升推荐级别。

谢宝松教授总结：

       本次研讨会围绕临床检验质量控制、自身抗体相关研究及规范MDT诊疗等内容展开了深入交流，与会者均收获颇丰。他提到，当前自身抗体领域发展迅猛，类似NGS检测市场般快速增长，面对大量检测结果，临床常面临解读困惑，亟需专业指导；而临床检验工作中，从实验品牌的多重验证到检测方法的差异把控，从自身抗体类型与疾病的关联分析到样本检测（如关节液、肺泡灌洗液）的应用，都需要检验科的专业支撑。因此，将检验科纳入原本以呼吸科、风湿免疫科、影像科、病理科...为主的MDT，能为疑难病症的诊断、治疗及评估提供更精准的检验依据，强化多学科协作的专业性与有效性。

       总结过后，谢教授对所有与会的讲者、点评讨论嘉宾、听众及工作人员表示诚挚的感谢，感谢讲者及点评嘉宾的无私分享，感谢工作人员的辛苦付出。至此，本期论坛成功落下帷幕。

       下期内容更精彩，期待我们下次再相聚！

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