2025年6月7日，由北京中西医结合学会举办的《医学月月谈（第4期）——自身免疫性肾病新进展》于线下（南京）线上同步举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任、北京大学航天中心医院肾内科主任医师特聘教授、解放军总医院及南开大学医学院博士生导师谢院生教授担任大会主席，南京大学医学院附属金陵医院曾彩虹教授担任大会执行主席兼主持嘉宾，复旦大学附属华山医院谢琼虹教授、江苏省人民医院袁杨刚教授、东南大学附属中大医院张晓良教授、南京大学医学院附属金陵医院程震主任作为讲课嘉宾，浙江省人民医院朱斌主任、扬州大学附属苏北人民医院王荣主任、江苏省省级机关医院刘猛主任、南京市中心医院张少青老师、南京大学医学院附属金陵医院谌达程老师作为本次大会的讨论嘉宾。

致辞嘉宾谢院生教授

       谢教授代表北京中西医结合学会、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心以及一味书院对各位专家、各位同仁及各位朋友参加第4期“医学月月谈”的学术交流活动表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

       谢教授简单介绍了“医学月月谈”的前身“肾病月月坛”的历史，“肾病月月坛”是在疫情防控期间开展的线上学术交流活动，以肾脏病或系统性疾病肾损害的诊治为主，每期一个主题，为了让更多的人受益，升级为“医学月月谈”。“医学月月谈”是一个以临床需求为导向，以解决临床问题为目的，接地气的医学交流活动。

       医学月月谈学术活动已成功举办三期，先后在北京、沈阳、上海顺利召开。本次南京站会议在内容上进一步拓展，不仅涵盖肾脏病学，还涉及风湿免疫学、检验医学等多个领域，未来我们计划逐步延伸至更多相关学科。

       本期会议聚焦自身免疫性肾病新进展，非常荣幸的邀请到曾彩虹教授作为执行主席，曾教授在临床病理诊断及相关领域造诣深厚，贡献卓著。她多次受邀参与全国病理学会的重要学术会议，主持或参与多项临床病理讨论共识及专家指南的制定工作。我们与曾教授长期保持密切的学术合作，在共同工作中，她的专业见解与丰富经验总能给人以深刻启发，本期月月谈还汇聚了南京地区在自身免疫性疾病领域具有深厚造诣的临床与检验专家。相信通过本地专家团队的深入研讨与经验分享，为与会者带来具有地域特色的临床实践洞见。预祝本次南京专场学术活动取得丰硕成果！

致辞嘉宾曾彩虹教授

       南京大学医学院附属金陵医院曾彩虹教授致辞，首先，衷心感谢谢教授长期以来对"医学月月谈"学术活动的大力支持。该系列讲座自创办以来已成功举办三十余期，每一期都获得了学界的高度关注和广泛好评。在疫情期间，我曾有幸参与其中一期线上授课，当时参会人数众多，学术讨论热烈，充分体现了这一平台的学术影响力。这些成果的取得，离不开谢教授卓越的组织才能与专业的协调。

       本期"医学月月谈"聚焦于自身免疫性肾病这一重要领域。众所周知，自身免疫性肾病种类繁多且机制复杂，近年来在诊疗方面取得了诸多突破性进展。为此，我们特别邀请了多位权威专家进行专题报告和学术研讨，相信通过深入交流，与会同仁将在疾病诊断和治疗方面达成更多共识。

       期待各位专家的精彩报告能为与会者带来丰硕的学术收获。最后，再次感谢各位在百忙之中拨冗参会，让我们共同预祝本次学术会议取得圆满成功！

演讲嘉宾谢琼虹教授

讲题：膜性肾病KDIGO指南解读

肾功能稳定时，膜性肾病的进展风险分层要基于6个月的非免疫治疗后评估，激素联合环磷酰胺方案仍是目前最优方案，未来奥妥珠单抗有望成为一线方案。抗PLA2R抗体检测在诊断与治疗决策方面均具有重要的价值。

       谢琼虹教授与我们深入分享了KDIGO指南中膜性肾病（MN）的相关内容及研究前沿。MN是一种以肾小球基底膜增厚、钉突形成、免疫荧光显示IgG沿基底膜分布及电镜下上皮下电子致密物沉积为特征的肾小球疾病。近年来，MN患病率呈上升趋势，给患者带来沉重负担。KDIGO指南聚焦于MN的诊断、预后评估、治疗方案选择，为临床实践提供了宝贵指导。谢教授还结合自己和国内国际的研究，为我们展示了膜性肾病的诊断和治疗最新的前沿进展。

       在诊断环节，抗PLA2R抗体检测至关重要。当抗PLA2R抗体水平（ELISA结果）大于14RU/mL，肾病综合征患者可直接诊断为MN，其特异性超过99%。即使抗体水平处于2至14RU/mL之间，指南建议采用间接免疫荧光检测，阳性结果同样可用于诊断。然而，对于存在异常特征，如抗核抗体阳性、治疗无反应且肾功能快速下降的患者，仍需进行肾活检。

       治疗方面，决定是否免疫抑制治疗是膜性肾病治疗的关键，且具挑战性。KDIGO指南强调，免疫抑制治疗前需全面评估患者肾功能进展风险。排除极高危患者外，通常建议先进行3至6个月非免疫抑制剂治疗。谢教授团队的研究也表明，非免疫抑制治疗时长对长期缓解率和肾功能下降影响不大。此外，抗PLA2R抗体的动态变化是评估疾病活动度、治疗反应及预后的重要指标，其变化是启动免疫抑制治疗决策的关键依据。

       最后，谢教授系统性回顾了膜性肾病的治疗研究历程，讨论了不同场景下，不同治疗方案的受益情况和治疗策略。在治疗方案选择上，CD20单抗地位逐渐上升，而CNIs方案地位下降。激素联合CTX方案仍是经典的治疗选择。针对复发性或难治性MN患者，新型药物奥妥珠单抗展现出优于传统药物的良好疗效，有望成为IMN治疗的一线方案。

       KDIGO指南全面指导了MN的诊断、治疗与监测，抗PLA2R抗体的检测与动态监测对膜性肾病诊疗的决策已不可或缺。随着对MN认识的不断深化，及对新治疗方法的探索，未来有望显著改善患者预后，提高治疗效果。

演讲嘉宾袁杨刚教授

讲题：抗GBM肾病诊疗进展

抗肾小球基底膜（GBM）病是一种罕见病，并且存在着典型特征和非典型特征，当临床上出现或怀疑相关疾病时，应及时予以治疗。

       袁教授从三个角度对抗GBM病做了非常详细的报告，包括典型的GBM病、合并其他特殊类型的GBM病以及非典型GBM病。

       袁教授首先全面介绍了典型的GBM病。临床上，肺部症状通常先于肾脏症状，出现肺泡出血、呼吸困难及影像学异常。肾脏受累的多数患者表现为急进性肾小球肾炎，尿检提示有不同程度的镜下血尿，肉眼血尿少见。少部分患者可能表现为孤立性肾炎或肺部病变。抗GBM病较为罕见，流行病学上表现为两个发病高峰，第一个发病高峰在20~30岁，男性多见，多表现为肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）；第二个高峰在60~70岁，女性多见，多为肾脏局限型。发病机制主要是机体产生针对GBM的自身抗体，与GBM上的α3（IV）链的非胶原区结合，形成线性沉积物。此外，补体的激活以及T细胞介导的免疫反应也参与了疾病的发生和发展。

       在诊断和治疗上，患者基本上表现为抗GBM抗体阳性，另有30%患者ANCA阳性，且通常为pANCA。治疗上强调一个字“急”！袁教授也提到临床治疗的经验，即任何表现为急进性肾炎的病人都需要考虑抗GBM病，可以先进行治疗，即使之后的结果报告诊断为非抗GBM病，再调整治疗，也不能耽误患者病情。可见这种疾病的危重性、凶险性。治疗方案上，袁教授总结了血浆置换、环磷酰胺、糖皮质激素治疗的方案。并提出了免疫吸附治疗，一种去除免疫球蛋白的血液净化疗法。另外，特别提出了IdeS治疗，一种消除IgG的新方法，在给药后，能够数小时内迅速切割IgG抗体，是一种快速起效模式，给出了已发表的临床数据，认为是一种很有潜力的治疗方法。

       对于合并其他特殊类型的抗GBM病，袁教授分别介绍了抗GBM抗体和ANCA双阳性疾病以及抗GBM病合并膜性肾病的情况。合并ANCA双阳性的发病率为20%-40%，发病年龄更接近于ANCA相关血管炎，与经典抗GBM病相比年龄更大，系统性表现更多，复发比经典型更常见，初次治疗上类似于经典抗GBM病，维持治疗上类似ANCA相关血管炎。合并膜性肾病患者预后相对较差，并且抗PLA2R抗体往往为阴性，治疗参考抗GBM病，并需要进一步确定膜抗原和免疫复合物的性质。最后也提到了药物导致的抗GBM病的现状，比如抗CD52单抗、TNF-α拮抗剂、免疫检查点抑制剂、SARS-CoV-2疫苗等与抗GBM病的发病可能存在的相关性。治疗上，也均按照经典抗GBM病进行治疗。

       对于非典型的抗GBM病，袁教授进行了总结，即血清无抗GBM抗体阳性，但肾脏病例上呈现出沿GBM线性免疫复合物沉积，病理表现多样，补体激活不显著，是一种病程缓慢的肾病。袁教授就目前国际上对于该类疾病发病机制做了详细介绍，总结认为可能与循环中的某些因子有关，如单克隆免疫球蛋白等，并且强调在肾移植患者中更容易复发。最后，袁教授引用权威文献强调了一些重要观点，对于存在未确定意义的GBM线性免疫球蛋白沉积，将其武断地定义为非典型抗GBM病其实并不是很准确，甚至会影响对这种特殊类型疾病的全面认识与深入理解。

演讲嘉宾张晓良教授

讲题：ANCA相关血管炎最新诊疗及检测介绍

ANCA相关血管炎的发生是遗传易感性、表观遗传学改变及环境因素联合作用的结果，基于发病机制的精准治疗是未来的方向。

       张晓良教授详细介绍了ANCA相关性血管炎的发病机制、诊疗策略及检测方法，强调了精准靶向治疗的重要性，并指出补体抑制剂等新型药物为未来治疗提供了乐观前景。

       张晓良教授首先概述了ANCA相关性血管炎的病理特征，指出其属于小血管炎范畴，包括MPA、GPA和EGPA三种类型，主要表现为血管壁炎症和纤维素样坏死，常累及肾脏、肺等多个器官。发病机制方面，张教授详细阐述了ANCA的产生过程，强调了遗传易感性、表观遗传学改变及环境因素的联合作用，并指出了ANCA产生、中性粒细胞激活及补体级联反应这三个核心环节的关键作用。

       在诊疗策略方面，张教授指出，基于发病机制的精准治疗是未来的方向，包括补体C5a受体抑制剂（如阿伐可泮）、B细胞耗竭疗法（如利妥昔单抗）和T细胞靶向治疗等。张教授特别提到2024年KDIGO指南已将补体抑制剂纳入一线治疗方案，并分享了相关临床研究数据，显示补体抑制剂在提高缓解率和降低复发率方面具有显著优势。在诊断方面，张教授强调了结合临床表现、ANCA抗体检测、影像学检查及组织病理学检查进行综合判断的重要性，同时提醒注意ANCA检测结果解读的复杂性，避免单纯依赖某一检测结果。此外，他还着重强调了肾活检的重要性，建议在条件允许的情况下，尽可能进行肾活检，以精准判断病情。

       针对ANCA检测，张教授指出，应结合间接免疫荧光法（cANCA/pANCA）和ELISA法（PR3/MPO）来提高诊断准确性，并提醒临床医生注意避免假阳性和假阴性结果的误导。尽管AAV的诊断较为复杂且困难，但随着靶向药物的研发以及补体领域取得的突破，未来治疗前景将十分乐观。最后，张教授呼吁临床医生在诊疗过程中，制定精准且个体化的诊疗方案，以更好地应对AAV这一复杂疾病。

演讲嘉宾程震主任

讲题：自身抗体在足细胞病诊治中的应用

以抗Nephrin抗体为代表的自身抗体对于诊断自身免疫性足细胞病有重要价值，有望改写诊疗流程，值得进一步研究。以抗PLA2R抗体为代表的膜性肾病（MN）抗体组合在MN无创诊断、指导治疗、避免复发的方面起到关键作用。

       程震主任先介绍了足细胞病与抗nephrin抗体。足细胞病与自身免疫、基因、适应性（适应不良）、感染相关、单克隆（轻链结晶）、中毒（海洛因）相关。足细胞裂孔隔膜是肾小球滤过屏障的组织基础，其中nephrin和nephrin配体形成的“拉链结构”可以维持肾小球滤过屏障、细胞间黏附和信号转导。滤过屏障中足细胞损伤会导致大量蛋白尿，表现为肾病综合征。

       程主任首先分享了一例患有激素抵抗肾病综合征的病例：17岁青少年男性，起病急；临床表现为肾病综合征，肾活检明确诊断为微小病变肾病；病程早期有隐匿的急性肾损伤（SCr1.14mg/dl），治疗后最低降至0.52mg/dl；病程中无明确感染、血栓并发症；给予足量强的松60mg/d口服治疗8周，肾病无缓解，持续大量蛋白尿、低蛋白血症；表现为激素抵抗；查血抗nephrin抗体阳性（足量激素8周后），给予奥妥珠单抗1g*2次治疗后，抗体迅速转阴，肾病缓解。该病例提示，抗nephrin抗体阳性可能是激素抵抗型肾病综合征的标志物，进一步强调了精准治疗和对因治疗的重要性。

       程主任进一步分享了抗nephrin抗体的最新研究。2022年哈佛医学院团队发表在JASN中的文章，采用ELISA（定量）和免疫沉淀法和蛋白印迹（验证），发现大约29%的MCD病人在急性期存在抗nephrin抗体阳性；共聚焦显示IgG和nephrin共沉积，提示存在抗nephrin抗体。2024年5月，德国Huber教授团队创新性开发“免疫沉淀法-ELISA”两步法检测抗nephrin抗体，抗nephrin自身抗体在MCD成人和INS儿童中广泛出现：成人队列中44%的MCD患者抗nephrin抗体阳性，在未接受免疫抑制治疗的MCD患者中抗体阳性率达69%；在未接受免疫抑制治疗的儿童队列INS亚组中抗体阳性率比例高达90%。研究还发现，抗nephrin抗体和蛋白尿有很强的相关性，且重组nephrin免疫小鼠动物模型可导致MCD病变。团队于2025年1月在JCI发表文章，报道了一例抗nephrin抗体高滴度阳性、单纯激素治疗无效的患者；研究提取该患者抗nephrin抗体转移至兔，能够诱导MCD病变，强烈提示抗nephrin抗体是MCD的致病因素。

       国内其他团队亦有相关研究：金域CBA方法检测抗nephrin抗体，阳性率约为7-20%；北大一院发现49.9%抗nephrin抗体阳性，其中IgG阳性率25.8%，IgM阳性率36.9%，且双阳性患者临床表现更重，因此抗nephrin-IgM也应重视。

       另外，除了抗nephrin抗体外，2024年10月意大利佛罗伦萨大学发表在KI上的文章提出，利用荧光方法检测抗狭缝隔膜抗体（包括nephrin抗体和其他未明确的抗体）可以识别有可能对免疫抑制剂有反应的患者，并显示出更好的长期预后。浙大儿童医院通过蛋白微阵列发现儿童血清中存在抗PSMA1抗体，动物实验亦证明PSMA1的缺乏损害了足细胞骨架和生理功能。国内谢琼虹教授团队报道RTX单药可以诱导治疗新发MCD。

       综上，越来越多的证据表明B细胞在足细胞病中发挥了重要作用：有一组或者一部分是由靶向足细胞的自身抗体导致的自身免疫性疾病。这些进展带动了疾病诊治策略革新：在自身抗体可有效检测的情况下，肾活检对于疾病的诊断将成为备选项；靶向抗体疗法对抗nephrin抗体阳性的足细胞病效果出色；抗体的变化还可以预测和监测疾病变化。

       程主任还分享了抗PLA2R抗体的最新研究。抗PLA2R抗体的发现，指导靶向致病抗体药物的应用，极大改观了MN的疗效和预后。2023年MayoMN共识提出，应标注靶抗原，对膜性肾病精准分型。血清PLA2R-IgG在膜性肾病中应作为首要诊断依据，根据测定结果再考虑是否肾穿刺，其亦有很好的预后价值。

       程主任指出，MN患者抗PLA2R抗体和蛋白尿存在辩证关系，即MN免疫学缓解是肾脏病缓解的充分非必要条件：清除抗PLA2R抗体可以改善蛋白尿甚至转阴；MN起病或者复发，往往伴随抗PLA2R抗体水平增高；抗PLA2R抗体阳性患者肾移植术后往往复发。但也存在着抗PLA2R抗体阳性但无蛋白尿的情况(1.他克莫司和激素等药物可以修复滤过屏障，但由于致病抗体未清除，停药后蛋白尿容易反弹；2.个体差异：部分健康人群可检测到抗PLA2R抗体但始终无蛋白尿，可能是肾脏局部自身保护机制避免了致病抗体的沉积），也存在抗PLA2R抗体转阴，但蛋白尿没有改善甚至加重（免疫复合物消失需要12-24月的时间）。Mentor研究亦发现，抗PLA2R抗体阳性且获得缓解的病例分析-细胞学反应领先于免疫学反应，后者又领先于临床反应。因此在临床中，利妥昔单抗治疗应根据血药浓度持续给药，且应每3-6个月监测抗PLA2R抗体和B细胞计数并指导治疗（若抗PLA2R抗体反弹应追加治疗）。

       最后，程主任分享了其团队利用奥妥珠单抗治疗难治及高危PLA2R相关膜性肾病的研究，发现累计缓解率97.7%，治疗后eGFR发生改善，且较为安全。

【专家讨论】

朱斌主任 ：

       朱斌主任对各位嘉宾的讲课内容进行简要回顾：首先肯定谢琼虹教授 1000 例膜性肾病队列研究价值，指出治疗中可考虑慢启动免疫抑制，同时讨论高龄患者存在的高凝状态、心脑血管风险及抗凝治疗可能伴随的出血问题。对程震主任的分享表示获益匪浅，提及膜性肾病中单抗使用剂量或与疾病缓解相关，介绍 CD20 清除疗法对部分 PLA2R 阴性且非狼疮继发患者效果较好，并探讨足细胞抗原表位迁移是否影响抗体检测及临床缓解。肯定袁杨刚教授关于抗基底膜肾炎的讲座，强调诊断时已依赖透析或肾穿刺显示 90% 以上新月体患者的预后较差，认可北大赵明辉教授团队采用 ELISA 结合免疫发光法检测抗体的方法，分享团队成功治疗 1 例膜性肾病合并抗基底膜肾炎患者的案例。感谢张晓良教授关于 ANCA 血管炎的讲解，指出国内临床以MPA（较GPA）多见，部分药物（如 PTU、可卡因等）可能引发抗体双阳性。此外，提及2024年新英格兰杂志发表的，关于微小病变型肾病抗肾素抗体的研究具划时代意义，但其检测方法学复杂，目前临床仍以抗 PLA2R 抗体检测为主。

       朱斌主任在谢琼虹教授 1000 例膜性肾病队列研究价值的基础上，围绕倾向性评分匹配方法展开探讨，关注匹配后队列的人群代表性，提及心脑血管并发症等潜在影响，建议结合尿蛋白量分层（如＞3.5g 与＜3.5g）进行亚组分析，以丰富研究结论维度。

谢琼虹教授：

       谢教授表示对队列数据完整性有信心，80%-90% 患者仍在随访中，匹配后两组（160 余例 vs 180 例）按 1:1 匹配出 110 余例，仅丢失个别终末期事件患者，整体均衡性较好；血栓事件多发生于疾病早期，与患者易栓体质相关，抗凝治疗是关注重点；未来可能扩充队列数据。

王荣主任：

       王荣主任分享基层医院诊疗实践，提到临床肾病综合征患者较多，对于存在高龄、出血倾向、拒绝手术等肾活检禁忌症的患者，会依据高梯度血清PLA2R 抗体检测结果直接指导治疗。王荣主任还分享典型病例：肾病综合征患者，肾穿刺确诊为膜性肾病，但血清PLA2R抗体、肾组织穿刺及外送检测中全套特异性靶抗原检测均为阴性，经半年非免疫治疗无效后，最终使用利妥昔单抗实现完全缓解。王荣主任同时也提问：

1.血清PLA2R抗体阳性能否完全替代肾穿刺活检？

谢琼虹教授：

       血清抗体阳性可高度怀疑膜性肾病（特异性约 99%），但肾穿刺活检不可完全替代，因其可评估慢性化、合并症及继发性因素（如糖尿病、肿瘤）。建议肾功能正常且无继发因素者可暂不穿刺，肾功能异常或存在继发因素者仍需穿刺。

程震主任：

       特别同意谢教授的意见，例如我们临床上发现了 6 例合并淀粉样变性的膜性肾病。其实 PLA2R抗体阳性的患者可能有其他合并症，所以特别需要注意鉴别继发性病因，另外一个是可能存在肾功能进展的情况，这两种情况均可能需要借助活检。

2.PLA2R抗体检测阴性的膜性肾病患者，应优先选择免疫治疗还是继续寻找特异性靶抗原？

谢琼虹教授：

       寻找抗原需权衡经济成本与诊断获益，若穷尽检测仍未发现抗原，可参考膜性肾病整体临床研究数据启动治疗（如利妥昔单抗），但需排除肿瘤、感染等继发因素。

程震主任：

       膜性肾病一定存在某种抗原，可能存在尚未发现的新抗原，也有可能因检测阈值限制未能检出。当无法监测到自身抗体水平时，推荐监测B细胞水平。可能需要将B细胞维持清零一段时间，例如1到2年，具体时长尚待探索。

3.如何鉴别肿瘤与ANCA阳性的关联？使用免疫检查点抑制剂后，如何制定个体化治疗方案（如停药、激素使用）？

张晓良教授：

       免疫检查点抑制剂遇到ANCA阳性的情况可能较少，但确实可能引发急性肾损伤或自身免疫反应，总体建议先停药并使用激素，缓解后可在密切监测下继续肿瘤靶向治疗，需结合指南及多学科评估。

刘猛主任：

       刘猛主任感谢嘉宾分享，结合临床病例探讨抗凝治疗在膜性肾病中的作用。一年轻膜性肾病患者，曾接受多种免疫抑制方案治疗效果不佳，因患者依从性差致抗凝治疗未规范实施，病程中并发严重肺栓塞，先后转诊至上级医院重症医学科及北京专科机构，经积极抗凝等治疗后获救。刘猛主任强调，膜性肾病中单纯蛋白尿及肾衰通常非直接死因，而血栓栓塞可危及生命，故抗凝治疗地位至关重要。刘猛主任提问：

1.对于利妥昔单抗，除指南推荐的标准方案外，也有一些非推荐方案，临床应如何看待？

谢琼虹教授：

       利妥昔单抗方案源于肿瘤治疗，意大利早期研究显示，2005 年前采用肿瘤经典的 4 剂方案（375mg/m² 每周 1 次共 4 次），后发现 1 剂 1000mg 方案与 4 剂方案效率相近，但费用减少 80%，故 2005 年后多用 1 剂方案，复发或淋巴细胞未完全耗尽时可补用。后续研究设计的两剂 1000mg 方案（间隔 2 周）因高质量研究支持被指南推荐。研究表明剂量越大效率越高、复发率越低，对于难治性病例可追加剂量。官方场合应优先推荐经研究验证的方案，非推荐方案需严格评估后依据患者情况，进行个体化治疗，如抗体水平低者可用 100-200 毫克，用药需密切监测。

程震主任：

       用药的核心目的是清除致病抗体，若致病抗体水平未达标（如 > 2），需根据患者个体情况补充剂量，并保持致病抗体水平达标状态。至于是否需要达到抑制 B 细胞的剂量仍存争议，但多数观点主张抑制。

2.一例抗 PLA2R 抗体阴性的老年女性糖尿病肾病合并膜性肾病患者，首次用利妥昔单抗有效、半年后复发，再次治疗效果不佳，后续该继续观察还是调整方案？

谢琼虹教授：

       该患者二次治疗效果不佳，需考虑多方面因素：一方面需注意该病人的免疫状态可能更活跃，需要调整用药剂量；另一方面，当利妥昔单抗第二次使用时，约30%患者二次用药可能产生抗利妥昔单抗的抗体，抵消药效，也可能影响疗效。这种背景下可能需要换成激素环磷酰胺方案或者奥妥珠单抗的方案。

程震主任：

       非常同意谢教授的看法，对于二次用药时产生抗利妥昔单抗抗体的可能性，需要监测致病抗体水平及利妥昔单抗的血药浓度，目前国内已可以常规开展此监测项目。此外，该病例不排除合并局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的可能，因此仍需通过肾活检明确病理诊断。

张少青老师：

       张少青老师表示非常荣幸能听到几位教授的讲课，并向谢教授请教关于膜性肾病抗凝治疗的问题。在膜性肾病预防性抗凝上，前瞻性的随机对照研究难以进行，目前没有很高质量的相关证据，证据比较多的是华法林，但在实际临床中，抗凝治疗的使用较乱，有低分子肝素、阿司匹林、新型抗凝药等，那么对于抗凝治疗是否有比较好的证据支持？

谢琼虹教授：

       膜性肾病抗凝治疗目前确实没有非常好的证据，比较推荐的是2013 年《Kidney International》研究提出的血清白蛋白分层标准（白蛋白＜25 g/L 为血栓高危）以及 2017 年韩国学者团队关于阿司匹林的研究，但临床应用有限。谢教授建议遵循KDIGO指南中的流程图。按照谢教授的临床经验，在疾病早期使用华法林，但需要进行相关指标检测。在谢教授经验不断积累的情况下，换用利伐沙班，按照预防的剂量10-15mg给药，基本上在用药过程中没有发生血栓事件，这适用于血清白蛋白低于25g的患者，如果血清白蛋白25g以上可以使用阿司匹林，有高风险出血的患者需除外。临床证实，绝大多数的膜性肾病，一般情况良好都是有机会使用抗凝治疗的。

谌达程老师：

       谌达程老师表示通过此次的会议受益匪浅。他指出作为医学检验人员，最希望临床医生通过患者的症状体征考虑是某种疾病时，检验科能够协助做出支持相应诊断的结果。但在实际工作中会碰到不同的情况，比如张晓良教授指出MPO抗体阳性，不一定就是ANCA相关性血管炎；王荣主任说本该检测出ANCA的结果，检测出了假阴性，这都是让检验人员非常头疼和棘手的事情。关于抗PLA2R抗体不同的检测方法，从最初没有相关的试剂盒，到使用Western blot进行探索检测，到欧蒙的间接免疫荧光法，到ELISA，到化学发光，这个检测指标经受了大量临床病例的验证，准确率可达到99%。但在检验工作中，也发现抗PLA2R抗体阳性可能是干扰，比如自身免疫相关的类风湿因子相关的干扰。比较多的是异嗜性抗体的干扰，包括MPO PR3、GBM、荧光等。对于一个患者的检测结果，厂家一GBM大于检测线，厂家二MPO PR3阳性，厂家三ANCA谱六项靶抗体全阳性，这样的报告最终考虑是干扰。这是因为自身免疫、肿瘤标志物等的检测，其检测原理决定了不同的方法学和平台检测结果不可能完全一致，因为其检测原理主要是基于抗原抗体的结合。与其说检测的是某种物质不如说检测的是某种优势的表位，但是表位的来源取决于机制，比如ANA荧光使用293转染细胞，是一个表达相对于比较天然的一个抗原；而ELISA是把天然的抗原再提纯。提纯的过程中，需要层析再提纯，它可能会对抗原有封闭修饰。对于抗原的来源，包括二抗，有兔抗、鼠抗、羊抗等，会产生检验和临床结果的不一致。比如临床一个慢性CKD的患者，肌酐升高，无血尿，无严重性蛋白尿，但MPO抗体阳性。但临床表示患者不支持ANCA相关血管炎的诊断，复查结果阴性。后续对这个标本使用了不同的平台、不同的方法学、不同的厂家进行验证都为阴性。这就是检测平台的局限性，检测设备随机的一个误差，但这种误差可能是检验人员无法控制的。如出现临床症状与检验结果严重不符，首选要质疑检验结果的准确性。

谢琼虹教授：

       谢教授对谌达程的发言感触很深，并从三个维度进一步说明。一是任何检验都有可能出现误差，二是即使检验准确，需要考虑自身抗体阳性的结果对于患者是否有致病性，三是所有的检测指标在不同的人群敏感性和特异性不一样。如甲胎蛋白，患者肝脏如果有占位病变，患者肝癌的可能性为90%以上，但患者肝脏如果无任何病变，阳性的意义有限。因此，对于检测结果的质疑来自于检测指标和临床是不是吻合，而不是通过检测结果再去临床上寻找证据。检验是诊断的帮手，但不能依赖检验。

       最后，曾彩虹教授对本次论坛进行了总结。

       首先感谢谢院生教授精心组织医学月月谈，其次感谢四位讲者为本次论坛做的精心准备。本次论坛四位讲者对膜性肾病、抗GBM病、ANCA相关血管炎及自身抗体在足细胞病中的应用进行了发病机制、诊断、治疗的介绍，五位讨论嘉宾对讲者的内容提出了自己的观点，同时也对临床上存在的问题和讲者之间进行了讨论和交流。目前医学月月谈系列活动共进行了30多期，期盼后面的内容更加精彩。

       总结过后，曾教授对所有与会的讲者、点评讨论嘉宾、听众及工作人员表示诚挚的感谢，感谢讲者及点评嘉宾的无私分享，感谢工作人员的辛苦付出。至此，本期论坛成功落下帷幕。

       下期内容更精彩，期待我们下次再相聚！